المقدمة:

تُولي «سيسكو ترانس» لصحة أفراد عائلتها أولوية قصوى، وتأخذ على عاتقها دائمًا تحقيق الحماية لهم بما يخلق بيئةَ عملٍ آمنةٍ ومستقرَّةٍ، وهو ما دفع شركتنا إلى إنشاء برنامج «سيسكو كير» للرعاية الطبية المتكاملة الموجَّه خصيصًا لخدمة أبناء الشركة، والذي يهدف لتحقيق الشمول الصحيِّ والعلاجيِّ بجوانبه كافة، من خلال مجموعة متميزة من مقدمي الخدمات الطبية والعلاجية التي تُغطِّي كافة مواقع العمل الرئيسة بالشركة.

ومما لا شك فيه أن ثروات «سيسكو ترانس» البشرية -المتمثِّلَة في أفراد عائلتها من العاملين بمختلف المستويات والفئات والتخصصات الوظيفية- هم الدعامة الحقيقية التي تستند إليها شركتنا بين نظرائها ومنافسيها، فهم الأداة التي تُبلوِر نتائج أعمالنا وتحقِّق الأهداف الإستراتيجية لشركتنا.

الغرض:

تنظيم وتوفير الخدمات الطبية للعاملين.

مجال التطبيق:

تسري أحكام هذه اللائحة على جميع العاملين طوال مدة خدمتهم، ويتم إنهاء انتفاع العاملين بمزايا نظام العلاج الطبي الواردة بهذه اللائحة فور انتهاء خدمة أيٍّ منهم بالشركة لأي سببٍ من الأسباب.

الشروط الإلزامية الواجب توافرها للاستفادة من برنامج الرعاية الصحية (سيسكو كير):

  • أن يكون الموظف من العمالة الدائمة بالشركة ويعمل بدوامٍ كامل.
  • أن يكون الموظف قد استوفى مُسوِّغات التعيين الخاصة به كافة.
  • أن يكون الموظف مُؤمَّنًا عليه بالشركة.
  • أن يكون الموظف مُسجَّلًا بنظام إدارة الثروات البشرية.
  • ألَّا يكون الموظف قد تقدَّم باستقالته، أو كان موقوفًا عن العمل لأيِّ سببٍ من الأسباب.

تعريفات مهمة:

  • برنامج «سيسكو كير»: إطارٌ يضمُّ مجموعة من الخدمات الطبية والعلاجية، تُتاح بضوابط محددة ومنظَّمة من خلال جدول المزايا للمستفيد.
  • المستفيد: (الموظف أو المُعال) المدرج في قائمة المستفيدين ببرنامج الرعاية الصحية المتفق عليه.
  • المُعال: أقارب المستفيد من الدرجة الأولى المقتصرة على الزوج والأولاد.
  • المنفعة: الخدمة الصحية التي تشملها التغطية ضمن الحدود المُبيَّنَةِ في جدول المزايا.
  • حدود التغطية: الحدُّ الأقصى بالنسبة لاستهلاكات أي مستفيد، وذلك بعد تطبيق نسبة التحمُّل.
  • بطاقة العضوية: بطاقة تمنح الحق للمستفيد ولأسرته (الزوج والأولاد) للحصول على الخدمات الطبية من مقدمي الخدمة.
  • خدمـات الرعاية الأولية: هي جميع خدمـات الرعاية الأولية التي تُقدَّم بعيادة الرعاية الأولية بالشركة وبمعرفة طبيب الرعاية الأولية، وتُقدَّم لجميع العاملين بمكان العمل، وتتضمَّن -ولا تقتصر على- الخدمات الآتية:
  • فحص المرضى ووصف العلاج اللازم للحالات التي تُعرَض عليهم.
  • تقديم خدمات الطوارئ وتسهيل نقل المرضى في حالات الحوادث والإصابات.
  • تحويل الحالات إلى الاستشاريين وطلب الفحوصات المعملية، وإدخال المريض إلى المستشفى في حالة الاحتياج إلى ذلك.
  • اعتماد الإجازات المرضية.
  • الأدوية (الوصفة الطبية): هي الأدوية المُسجَّلة بوزارة الصحة، والمُصرَّح بتداولها داخل جمهورية مصر العربية، والموصوفة لعلاج حالةٍ مرضيةٍ مستدعاة، وبواسطة طبيب مُصرَّح له بذلك، وعلى روشتةٍ علاجية.
  • خدمـات العيادات الخارجيـة: خدمات الكشف والرعاية الطبية بالعيادات الخارجية (بالمستشفيات المعتمدة) في أوقات العيادات المُعلنة مع الأطباء المختصِّين والاستشاريين، بتحويلٍ من طبيب الرعاية الأولية أو تحويلٍ من طبيب «سيسكو كير» بالعيادات الخارجيــة بالمستشفيات المعتـمدة بشبكة «سيسكو كير» كافة، من خلال تحويلات أطباء الرعاية الأولية، أو بموجب بطاقة عضوية التحويل المباشر.
  • الطوارئ: هي الحادثُ أو المرض المفاجئ الذي لا يمكن تأجيل علاجه لمدة ساعات أو حتى الحصول على خطاب تحويلٍ من الشركة، وتشمل حالات الطوارئ -على سبيل المثال لا الحصر- (الحوادث بأنواعها ودرجات خطورتها المختلفة، القيء الدموي، الغيبوبة، الآلام الحادة بالصدر، نوبات الصرع، المغص الكلوي، الاحتباس البولي، الجروح النازفة والنزيف بأنواعه، الصدمات، اختناق الخصية والفتق، الآلام الحادة بالبطن، استنشاق أو بلع أجسام غريبة، الكسور، الاختناق ونوبات الربو، انفجار العين، الحروق، الجلطات... إلخ).
  • الأمراض الحَرجة: هي حالات الأمراض الخطيرة التي تستدعي تدخُّلًا طبيًّا عاجلًا، وتشمل -على سبيل المثال لا الحصر-: حالات الأمراض الدماغية الوعائية، والحالات الحرجة العصبية، والسكتات الدماغية.
  • الأمراض المزمنة: أيُّ حالةٍ صحيَّةٍ أو إعاقةٍ مُزمنةٍ موجودةٍ، سواء أكانت معروفة للمستفيد أو غير معروفة، مُشخَّصة أو غير مُشخَّصةٍ، معالَجة أو غير معالَجةٍ، ظهرت أعراضها أو لم تظهر، وتُغطّى هذه الحالات فقط وفقًا لجدول المزايا، في حالة وجود حدِّ تغطيةٍ خاصٍّ بالحالات المُزمنة على تاريخ تفعيل برنامج «سيسكو كير»، وبصفة عامَّة هي: «الأمراض التي تمتدُّ مع الأشخاص لفترات عُمرية طويلة، وتشمل -على سبيل المثال لا الحصر- الأمراض الآتية: (الضغط، السكر، القلب، أمراض الكبد، القولون، الحساسية).
  • الموافقة المُسبَقة: إجراءٌ يطلبه المستفيد من ذوي التحويلات غير المباشرة (قبل حصوله على خدمات الرعاية الطبية التي تشترط موافقة الإدارة الطبية عليها).
  • نسبة التحمُّل: هي النسبة الواجب سدادها من قِبَل المستفيد والموضَّحة على بطاقة العضوية.
  • الحجز في المستشفى: تسجيل المستفيد كمريضٍ مُقيمٍ في المستشفى حتى صباح اليوم التالي على الأقل، بناءً على تحويلٍ من طبيب الرعاية الأولية بالشركة.
  • جراحة اليوم الواحد: الجراحة التي تتطلَّب الحجز في مستشفى ليومٍ واحدٍ، ولا تتطلَّب الإقامة حتى اليوم التالي.
  • الاحتيال: تصرُّفٌ متعمَّدٌ ينطوي على خداعٍ من قِبَل أيِّ شخصٍ، ويهدف إلى محاولة الحصول على منفعة أو ميزة لم تنص عليها السياسة وشروطها، سواء مالية أم سواها، تتعلَّق بالخدمات المُقدَّمة بموجب برنامج «سيسكو كير» أو تعريض شخصٍ آخر أو التسبُّبِ له في خسارة أو فُقدان ميزة، سواء مالية أم سواها، تتعلَّق بعمل برنامج «سيسكو كير»، سواء أَحقَّقَ ذلك التصرف الغرض المقصود منه أم لا.

 المستفيدون:

أولًا: جميع أبناء شركة «سيسكو ترانس» تحقُّ لهم الاستفادة من برنامج «سيسكو كير» للرعاية الطبية المتكاملة، وقد تمَّت مراعاة توزيع دعم الشركة للخدمات الطبية بناءً على سنوات عمل الموظف بالشركة، وبما يتناسب مع ما بذله وقدَّمه قُدامى العاملون بالشركة من جهدٍ وعرقٍ لشركتنا «سيسكو ترانس»، فضلًا عن الأثر الفعَّال والإيجابي للنظام في نفوس هؤلاء المخلصين من العاملين القُدامى، وحافزًا للموظفين الجدد للاستقرار بالشركة للتمتع بمزايا ونسب دعم أعلى مستقبلًا.

ثانيًا: جميع أسر العاملين المستحقين للخدمة يحقُّ لهم الاشتراك في «برنامج سيسكو كير» للرعاية الطبية طبقًا للآتي:

  • تُمنح أسرة الموظف (الزوج والأولاد) ميـزة الحصول على خصمٍ خاصٍّ، والاستفادة بأسعار تعاقد الشركة بالخدمات الطبية كافة داخل الشبكة.
  • يتم سداد قيمة الخدمة مباشرة من قِبَل المستفيد مع مُقدِّم الخدمة نقدًا.

طبيعة الخدمات الطبية المقدمة بالبرنامج:

تتولَّى الشركة علاج العامل المريض ورعايته طبيًّا إلى أن يُشفى، وفقًا لجدول المزايا، ويُقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما يأتي:

  • الخدمات الطبية العامة:
    • الخدمات الطبية التي يؤديها طبيب الرعاية الأولية بالشركة.
    • الفحص والرعاية الطبية بالعيادات الخارجية.
    • العلاج أو الإقامة بالمستشفيات إذا لزم الأمر.
    • دعم حالات الطوارئ.
    • التعامل مع إصابات العمل.
    • دعم حالات العلاج المزمن.
    • العمليات الجراحية والعلاج بواسطة المختصين حسبما يلزم.
    • العلاج والإقامة داخل المستشفيات.
    • صور الأشعة والبحوث الطبية والمعملية وما في حُكمها، وفقًا لرؤية اللجنة الطبية.
    • علاج الأسنان.
    • عمليات الرمد المختلفة.
    • العلاج الطبيعي.
    • إسهام الشركة في الأدوية.
    • مزايا إضافية لأسر العاملين.
  • العيادات الطبية:
    • عيادة مجهَّزة داخل مواقع العمل الرئيسة بجميع فروع الشركة. - فحصٌ طبيٌّ فوريٌّ للمريض، وإتمام إجراءات الكشف بواسطة طبيب الرعاية الأولية.
  • دعم حالات الطوارئ:
    • دعمٌ طبيٌّ فوريٌّ لجميع حالات الطوارئ بجميع المستشفيات داخل شبكة «سيسكوكير».
  • دعم إجراء العمليات الجراحية:
    • دعم الحالات العاجلة لإجراء الجراحات لدى أفضل مُقدمِي الخدمة بالشبكة الطبية.
  • رعاية حالات العلاج المزمن:
    • توفير احتياجات الحالات المُزمنة من أدوية طبية.
  • خط الدعم الفني الطبي (إدارة برنامج سيسكو كير):
    • خط تليفون مباشرٍ لتقديم الدعم الفني الطبي للموظفين، واستقبال شكاوى العاملين المتعلِّقة بالخدمة الطبية (رقم خط الدعم الفني: 01000016732).
  • دعم ورعاية حالات إصابات العمل:
    • دعم 100% لتكلفة كافة الخدمات الطبية والفحوصات والعمليات الخاصة بالمستفيد وحتى تمام شفائه في حالة كون الموظف ملتزمًا بإجراءات الصحة والسلامة كافة.
    • التحويل مباشرة لقسم الطوارئ بأحد المستشفيات داخل الشبكة أو أحد المستشفيات البديلة وفقًا للحالة الصحية للمستفيد.
    • المتابعة المباشرة من طبيب الرعاية الأولية بالشركة في حالة - لا قدر الله- تمَّت الإصابة داخل موقع العمل.
    • الفحص الطبي الدقيق، وتوفير المستلزمات الطبية والصحية كافة وحتى تمام شفاء المستفيد.
  • الفحوصات والرعاية المتعلقة بالأوبئة:
    • متابعة مباشرة من طبيب الرعاية الأولية في حالة - لا قدَّر الله - تمَّت الإصابة بأحد الأوبئة.
    • متابعة دقيقة لتطبيق البروتوكولات الخاصة بفحص الوباء وحتى تمام شفاء المستفيد.
    • دعم تكلفة الفحوصات الخاصة بالمستفيد قبل نزوله العمل في حال طلبت الشركة ذلك وطبقاً لرؤية اللجنة الطبية.

مستوى التعامل مع الشبكة الطبية:

أولًا: بطاقة عضوية الخدمة الطبية المخصصة لـ (التوجيه المباشر)

  • سمات بطاقة العضوية:
    • يتم التعامل مع شبكة الرعاية الطبية دون الحاجة للرجوع لطبيب الرعاية الأولية بالشركة.

ثانيًا: بطاقة عضوية الخدمة الطبية المخصصة لـ (التوجيه غير المباشر)

  • سمات بطاقة العضوية:
    • لا يتم التعامل مع شبكة الرعاية الطبية إلَّا من خلال طبيب الرعاية الأولية بالشركة.
    • يتم التعامل مع شبكة الرعاية الطبية مع الاستفادة بأسعار الشركة، ويـتـحمَّل المستفيد قيمة الخدمة نقدًا، وذلك في حالة عدم وجود خطاب تحويلٍ من طبيب الرعاية الأولية بالشركة.

ثالثًا: التعامل مع الشبكة الطبية في حالات الطوارئ (الظروف الاستثنائية فقط)

  • سمات التعامل في حالة الطوارئ:
    • دعمٌ كاملٌ وفوريٌّ لحالات الطوارئ كافة داخل الشبكة الطبية، ودون الحاجة للحصول على موافقة مُسبقة للحالات المُحدَّدة والموضَّحة، طِبقًا للجزء الخاص بإجراءات التعامل في حالات الطوارئ.

الإجراءات:

إجراءات إدارة الخدمة الطبية:

أولًا: إصدار بطاقة عضوية خدمة الرعاية الطبية «سيسكو كير» لأول مرة:

  • يتم اصدار بطاقة عضوية «سيسكو كير» للرعاية الطبية فور مرور 6 أشهر على تعيين الموظف بالشركة.
  • يتم تحديد نظام بطاقة عضوية الرعاية الطبية وفقًا لجدول المزايا المعتمدة، والبيانات المطلوبة كافة؛ لإصدار بطاقة عضوية «سيسكو كير».

ثانيًا: إضافة أسر المستفيدين:

  • يتم إعداد طلب إضافة أسر المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية من خلال الموظف العائل على نظام عمل الثروات البشرية.
  • يتم إرفاق صور شخصية ونسخة من قسيمة الزواج وشهادات ميلاد الأطفال إن وجدت.
  • يتم استيفاء اعتمادات الطلب على النظام.
  • يتم طباعة وتسليم بطاقات العضوية للمستفيد العائل فور إتمام طباعة البطاقات.

ثالثًا: إجراءات إيقاف الخدمة بعد إنهاء علاقة العمل مع الموظف:

  • انتهاء علاقة العمل لسببٍ تعاقدي:
    • يقوم الموظف بتسليم بطاقة عضوية العلاج الطبي الخاص به والخاصة بأسرته (إن وجدت) لقطاع الثروات البشرية فور انتهاء علاقته بالشركة.
    • في حالة عدم تسليم بطاقة العضوية عقب انتهاء علاقة العمل مع الموظف، يتم حجز مبلغ تأمين مقداره (ألف جنيه) وفقًا لنظام الاشتراك، لحين انتهاء صلاحية بطاقة العضوية واستلام التسوية النهائية مع مقدمي الخدمة الطبية عن فترة عمل الموظف لدى الشركة.
  • انتهاء علاقة العمل نتيجة الانقطاع عن العمل:
    • يقوم قطاع الثروات البشرية بإيقاف بطاقة عضوية «سيسكو كير» للمستفيد داخليًّا، فور إرسال الإنذار الأول وإيقاف الخدمات والموافقات الطبية كافة للمذكور.
    • يتم إيقاف إجراءات إخلاء طرف الموظف وحجز مبلغ تأمين مقداره (ألف جنيه) وفقًا لنظام الاشتراك، لحين انتهاء صلاحية بطاقة العضوية واستلام التسوية النهائية من مقدمي الخدمات الطبية عن فترة عمل الموظف لدى الشركة، والتأكد من عدم وجود استهلاكات غير مُستحقَّة خاصة بالمستفيد بعد انتهاء علاقة عمله بالشركة.

رابعًا: طلب الحصول على بدل فاقد لبطاقة عضوية خدمة الرعاية الطبية «سيسكو كير»:

  • الإبلاغ عن فقدان بطاقة العضوية:
    • فور فقدان بطاقة عضوية «سيسكو كير» من قِبَل المستفيد، يجب عليه إخطار إدارة المزايا والتعويضات في خلال 24 ساعة بحدٍّ أقصى من تاريخ فقدان بطاقة العضوية.
  • طلب إصدار بطاقة عضوية بدل فاقد:
    • في حالة طلب الموظف إصدار بطاقة عضوية بدل فاقد، يقوم بإعداد طلب (إصدار بطاقة عضوية بدل فاقد) على برنامج خدمات الموظفين مع تحمُّل الموظف لتكاليف الإصدار.

خامسًا: إجراءات التعامل مع سوء استخدام الخدمة الطبية أو الاحتيال أو سوء الممارسة الطبية:

  • التحقيق الإداري:
    • يتم التحقيق الإداري مع الموظف بقطاع الثروات البشرية.
    • يتم تطبيق سياسة الشركة ولائحة الجزاءات النموذجية، طبقًا لحجم المخالفة ونوعها.
  • ردُّ تكلفة الخدمات والاستهلاكات:
    • سداد الموظف لجميع التكاليف والمصاريف الإدارية كافة الناتجة عن سوء استخدام الخدمة الطبية أو الاحتيال للحصول على مزايا لا يغطيها التأمين.
  • الجزاء الإداري:
    • إيقاف خدمات التأمين الطبي كافة للموظف وأسرته، وسحب بطاقة عضوية التأمين الطبي الخاص به وبأسرته لمدة 12 شهرًا، وإلغاء بطاقة عضوية الخدمة الطبية الحالية للموظف.
    • بعد انقضاء الـ 12 شهرًا من تاريخ المخالفة المذكورة في البند السابق، يتم استخراج بطاقة عضوية علاج طبي جديد مغلق (غير مباشر) في حالة كونه من أصحاب كروت التوجيه (المباشر).
    • يتحمَّل الموظف رسوم إصدار بطاقة عضوية بديلة (طبقًا لنظام إصدار بدل الفاقد).
    • في حالة تكرار سوء استخدام الخدمة الطبية مرة أخرى، يتم إلغاء التأمين الطبي للموظف نهائيًّا، ويتم تطبيق قانون العمل بشأن تلك المخالفات.

إجراءات الحصول على الخدمة الطبية:

أولًا: إجراءات الكشف والفحص بعيادات الشركة:

  • تنظيم الحصول على الخدمة بعيادة الرعاية الأولية بالشركة:
    • طلبات الكشف والفحص بعيادات الشركة:
      1. يقوم المستفيد بتقديم طلب حجز كشف طبي على نظام خدمات الموظفين والموعد المناسب لإجراء الفحص الطبي قبل الكشف بـ 24 ساعة على الأقل.
    • حالات الطوارئ بمواقع العمل:
      1. في حالة وجود حالة طارئة بموقع العمل، يتوجَّه المستفيد مباشرة لطبيب الرعاية الأولية دون حجزٍ مُسبق.
  • إتمام إجراءات الكشف والفحص:
    • في الموعد المعتمد للفحص يتوجَّه المستفيد لمَقرِّ العيادة الداخلية لإجراء الفحص الطبي، أو استعراض التقارير الطبية الخاصة به بمعرفة (طبيب الرعاية الأولية)؛ ليقوم بالكشف والمناظرة الطبية، ووصف العلاج والحصول على نموذج التوجيه اللازم إلى جهة الفحص إذا لزم الأمر في الموعد المحدد بالطلب.
    • بناءً على تقييم طبيب الرعاية الأولية للحالة، وباستخدام النماذج المُعدَّة والمعتمدة لكل حالةٍ يتم تقرير الآتي:
      1. حاجة المستفيد لصرف مجموعة مُحدَّدة من الأدوية والعقاقير الطبية.
      2. الحاجة الطبية للمستفيد لإجراء المزيد من الفحوصات أو التحاليل أو الأشعة.
      3. طلب استشارة أو مناظرة متخصصة من أحد أطباء شبكة «سيسكو كير».

ثانيًا: خدمات الكشف والاستشارات الطبية (العيادات الخارجية):

تتمُّ خدمات الكشف والاستشارات الطبية المتخصصة داخل العيادات الخاصة والعيادات الخارجية المُدرَجة بشبكة «سيسكو كير» الطبية المعتمدة، ووفقًا لما تمَّ الاتفاق عليه مع مقدمي الخدمة بموجب بطاقة العضوية فقط (للتحويل المباشر)، أو بطاقة العضوية وخطاب تحويلٍ (للتحويل غير المباشر).

  • في حالة التحويل المباشر:
    • يتوجَّه المستفيد مباشرة لأيٍّ من العيادات الخارجية بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير» فقط.
    • يتلقَّى المستفيد الخدمات الطبية كافة داخل العيادة، ويقوم طبيب العيادة بالتوصية بأيِّ فحوصات أو أدوية على النماذج المخصصة لذلك والمُسلَّمة من قِبَل الشركة.
  • في حالة التحويل غير المباشر:
    • يتوجَّه المستفيد بموجب نموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية بالشركة والمعتمد من اللجنة الطبية، بالإضافة لبطاقة عضوية «سيسكو كير» للتحويل غير المباشر للعيادة الخارجية المُحوَّل إليها.
    • يتلقَّى المستفيد الخدمات الطبية كافة داخل العيادة، ويقوم طبيب العيادة بالتوصية بأيِّ فحوصات أو أدوية على النماذج المخصصة لذلك والمُسلَّمة من قِبَل الشركة.

ثالثًا: خدمات العلاج الداخلي بالمستشفيات:

  • تتمُّ بالمستشفيات المُدرجة بالهيئة الطبية لشبكة «سيسكو كير» وللحالات الطبية المغطاة.
  • يُستلزم موافقة مُسبقة من الإدارة الطبية في الحالات غير الطارئة، وبناءً على تقريرٍ طبيٍّ من أحد الاستشاريين بشبكة «سيسكو كير» توضَّح تفاصيل الحالة المرضية في حال كان دخول المستشفى لإجراء عملية جراحية؛ ليتم إصدار نموذج تحويل معتمد بالخدمة المطلوبة خلال 24 ساعة.
  • التغطية الطبية لخدمات العلاج داخل المستشفيات:
    • الدخول للعيادة الداخلية بالمستشفى بهدف الفحص الطبي.
    • دخول المستشفى بغرض إجراء عملية جراحية أو معالجة/ جراحة اليوم الواحد.
    • لحجز في المستشفى بهدف الفحص الطبي المتخصص.
    • مصاريف التحاليل والأشعة التي يتطلَّبها إجراء العملية أثناء التواجد داخل المستشفى.
    • متابعة الطبيب «زيارة واحدة» في عيادته الخاصة أو في المستشفى بعد الخروج من المستشفى وبغرض الاطمئنان على العملية الجراحية خلال شهر واحد من الخروج من المستشفى.
  • الإجراءات:
    • تحويل مباشر (للفحص الطبي):
      1. يتوجَّه الموظف مباشرة لأيِّ مستشفى داخل الشبكة الطبية.
      2. في حالة الفحص الطبي يقوم الموظف بإبراز بطاقة العضوية.
      3. يقوم الموظف بالحصول على الخدمة الطبية داخل المستشفى وتسجيل النتائج على نموذج معتمد من الطبيب المعالج.
    • تحويل غير مباشر (للفحص الطبي):
      1. يقوم طبيب الرعاية الأولية بإصدار نموذج تحويل لأحد المستشفيات داخل الشبكة للحصول على درجة متابعة طبية أعلى أو للتوجيه للعرض على تخصص مُحدَّد.
      2. يتوجَّه الموظف مباشرة للمستشفى الموجَّهِ إليها بموجب نموذج التحويل.
      3. يقوم الموظف بإبراز بطاقة العضوية للموظف المختص ونموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية بالشركة والمعتمد من إدارة القطاع/الفرع.
      4. يقوم الموظف بالحصول على الخدمة الطبية داخل المستشفى، ويتم تسجيل النتائج على النماذج الطبية المُعدَّة لذلك.
    • الدخول لإجراء عملية جراحية:
      1. يتم استيفاء إجراءات اعتماد الفحوصات والتقارير الطبية، واعتماد توصية طبيب الرعاية الأولية بإجراء العملية الجراحية (وفقًا للقواعد المنظمة بالسياسة).
      2. يتوجَّه الموظف مباشرة للمستشفى الموجَّهِ إليه داخل الشبكة الطبية.
      3. يقوم الموظف بإبراز بطاقة العضوية ونموذج التحويل المعتمد لإجراء العملية الجراحية للموظف المختص.
      4. يتم تطبيق القواعد المُقرَّرة بجدول المزايا على الخدمات الطبية كافة المتعلقة بالعملية الجراحية وتكاليف الفحوصات والأشعة والأدوية كافة.

رابعًا: إجراءات اعتماد العمليات الجراحية:

  • إتمام الفحص الطبي:
    • يتم إتمام إجراءات الفحص الطبي وفقًا للإجراءات المتبعة بالسياسة، على أن يقوم الموظف بإرسال التقارير والفحوصات الطبية كافة للإدارة الطبية فور إتمامها.
  • اعتماد إجراء العملية جراحية:
    • يتم إرسال الفحوصات الطبية كافة لطبيب الرعاية الأولية بالشركة؛ لمراجعتها والتوصية بإجراء عملية جراحية (إذا لزم الأمر).
    • فور الاعتماد يتم إصدار نموذج تحويل مُعتمَد لإجراء العملية الجراحية المطلوبة موجَّهٌ لإحدى المستشفيات بشبكة الرعاية الطبية.
  • التكلفة:
    • يتم تطبيق القواعد المُقرَّرة بجدول المزايا على الخدمات الطبية كافة المتعلقة بالعملية الجراحية وتكاليف الفحوصات والأشعة والأدوية كافة.

خامسًا: إجراءات التعامل مع حالات الطوارئ والحالات الحرجة (الظروف الاستثنائية فقط):

  • التعامل مع حالات الطوارئ:
    • جميع الخدمات داخل المستشفى بموجب بطاقة العضوية فقط.
    • يتم الكشف بقسم الطوارئ فقط وليس بالعيادة الخارجية في جميع الحالات الطارئة.
    • الحالات التي يمكن علاجها بقسم الطوارئ يتم علاجها داخله ودون حجز المستفيد بالمستشفى.
  • حالات الطوارئ داخل الشبكة الطبية:
    • في حالات الطوارئ فقط يمكن للموظف التوجُّه مباشرةً إلى أيِّ مستشفى داخل شبكة الرعاية الطبية داخل قسم الطوارئ.
    • يقوم الموظف بالاتصال بمسؤول المزايا والتعويضات الموجود رقمه على بطاقة العضوية في خلال 24 ساعة من دخول المستشفى، ودون الحاجة للحصول على موافقة مُسبقة.
    • يتلقَّى الموظف الخدمات الطبية كافة اللازمة وفقًا لحالته الصحية داخل قسم الطوارئ.

1. مع استقرار حالة الموظف:

      • يتم إنهاء إجراءات خروج الموظف من قسم الطوارئ واستلام تقريرٍ بالحالة الطبية والخدمات المُقدَّمة خلال حالة الطوارئ.
      • يقوم الموظف بسداد تكلفة الخدمة الطبية بعد خصم قيمة تحمُّل الشركة.

2. مع عدم استقرار حالة الموظف وحاجته لعناية طبية إضافية:

      • يتم تقديم تقريرٍ بالحالة الطبية والخدمات المُقدَّمة خلال حالة الطوارئ.
      • يتم عرض التقارير والحالة الطبية على طبيب الرعاية الأولية لتقرير مدى الحاجة لاستمراره داخل المستشفى أو استكمال إجراءات العلاج منزليًّا.
  • التعامل مع الحالات الحرجة:
    • يتم تقديم الدعم الطبي والخدمات كافة للحالات الحرجة طبقًا للسياسة، مع مراعاة جميع الإجراءات الخاصة بـ (حالات الطوارئ – العمليات إذا لزم الأمر – الفحوصات والتحاليل – الاستشارات الطبية ... إلخ).

سادسًا: إجراءات الفحوصات المعملية والطبية والأشعة:

تتم الفحوصات المعملية والطبية والأشعة كافة بموجب بطاقة العضوية والنموذج الخاص بخدمات الفحوص الطبية لدى طبيب الرعاية الأولية والاستشاريين بشبكة «سيسكو كير»، والتي تُقبَل في معامل التحاليل ومراكز الأشعة المخصصة لهذا النظام، مع ملاحظة وجود بعض الخدمات التي تحتاج إلى موافقة مُسبقَة من إدارة الشركة ووفقًا للآتي:

  • الفحوصات العامة:
    • يقوم طبيب الرعاية الأولية أو الاستشاري -طبقًا لرؤيته الطبية- بتوجيه المستفيد لإجراء بعض الفحوصات أو الأشعة الطبية للوقوف على حالته الصحية.
    • يتوجَّه الموظف مباشرة بعد استلام النموذج لأحد مراكز الأشعة والتحاليل داخل الشبكة الطبية، وفقًا لنوع الفحوصات المطلوبة.
    • بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير» ونموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية أو استشاري «سيسكو كير» والمُحدَّدة به الفحوصات المطلوبة، يتم حصول المستفيد على الفحوصات المقررة كافة والمحددة له على النموذج.
  • الخدمات والفحوصات التي تحتاج إلى موافقة مُسبقَة:
    • يقوم طبيب الرعاية الأولية أو الاستشاري -طبقًا لرؤيته الطبية- بتوجيه المستفيد لإجراء بعض الفحوصات أو الأشعة الطبية للوقوف على حالته الصحية على النماذج المُقرَّرة.
    • يتوجَّه الموظف مباشرةً بعد استلام النموذج المعتمد لأيِّ مركز أشعة وتحاليل داخل الشبكة الطبية، وفقًا لنوع الفحوصات المطلوبة للحصول على الخدمة وبموجب بطاقة «سيسكو كير» والنموذج المعتمد.
  • التكلفة:
    • تُطبَّق القواعد المعمول بها بجدول المزايا المعتمد.
    • في حال تجاوزت قيمة الفحوصات الطبية الحدود المُقرَّرة بجدول المزايا، يتحمَّل المستفيد فرق التكلفة مباشرةً أو مراجعة إدارة «سيسكو كير» لاعتماد الفحوصات وتكلفتها والموافقة بإجرائها.

سابعًا: إجراءات صرف الدواء:

  • يتم صرف الأدوية للسادة المستفيدين، وفقًا لنسبة التحمُّل بجدول المزايا، من خلال الصيدليات المُدرجَة بشبكة «سيسكو كير» مباشرة مع مراعاة الاشتراطات الآتية:
    • يجب ألَّا تكون الأدوية الموصوفة لعلاج الأمراض المزمنة «دون موافقة مسبقة».
    • يتم الصرف بموجب بطاقة العضوية مع نموذج صرف أدوية صادرٍ ومعتمدٍ من طبيب الرعاية الأولية أو أحد استشاريي شبكة «سيسكو كير» مباشرةً وأصل روشتة الاستشاري، على أن يكون النموذج وأصل الروشتة موقعًا ومختومًا من الطبيب المُعالِج.
  • إجراءات صرف الأدوية:
    • يقوم طبيب الرعاية الأولية أو الاستشاري -طبقًا لرؤيته الطبية- بتحديد الأدوية والعقاقير (المسموح بها فقط) واللازمة للمستفيد وفقًا لحالته الصحية.
    • يتوجَّه الموظف مباشرةً بعد استلام النموذج لإحدى الصيدليات داخل الشبكة الطبية لصرف الدواء، بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير»، ونموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية أو استشاري «سيسكو كير» وأصل روشتة الطبيب المُعالِج مُوقَّعةً ومختومةً.
    • يُمنع منعًا باتًّا التوصية بأيِّ أدوية أو عقاقير غير مغطاة، وبالتالي لا يُسمح بصرفها حتى إذا تمَّت كتابتها على النماذج المُعدَّةِ لذلك.
  • التكلفة:
    • تُطبَّق القواعد المعمول بها بجدول المزايا المعتمد.
    • في حال تجاوزت قيمة الخدمات الطبية الحدود المُقرَّرة بجدول المزايا، يتم تحمُّل فرق التكلفة مباشرة من قِبَل المستفيد أو مراجعة إدارة «سيسكو كير» لاعتماد التكلفة.

ثامنًا: خدمات علاج الأسنان:

تتم بالعيادات الخاصة لأطباء الأسنان بشبكة «سيسكو كير» أو العيادات الخارجية بالمستشفيات، وتشمل الخدمات الآتية ووفقًا للحدود المسموح بها بجدول المزايا:

  • كشف وحشو (بسيط).
  • خلع الأسنان (بسيط أو جراحي).
  • علاج الجذور.
  • علاج اللثة.
  • أشعة (عادية أو بانوراما).
  • الأدوية الخاصة بالأسنان.
  • الإجراءات:
    • تحويل مباشر:
      1. يتوجَّه الموظف مباشرة لأيِّ عيادةٍ خاصةٍ بالأسنان أو أيٍّ من العيادات الخارجية بالمستشفيات داخل الشبكة الطبية.
      2. يقوم الموظف بإبراز بطاقة العضوية للموظف المختص.
      3. يقوم الموظف بالحصول على الخدمة الطبية داخل المستشفى وتسجيل النتائج على نموذجٍ معتمدٍ من الطبيب المعالج.
    • تحويل غير مباشر:
  1. يتم حجز طلب كشف عند طبيب الرعاية الأولية.
  2. يقوم طبيب الفرع بالعيادة الداخلية بإصدار نموذج تحويل لإحدى عيادات الأسنان.
  3. يتم اعتماد النموذج من قِبَل إدارة القطاع/الفرع.
  4. يقوم الموظف بإبراز بطاقة العضوية للموظف المختص ونموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية بالشركة والمعتمد من إدارة القطاع/الفرع.
  • التكلفة:
    • تُطبَّق القواعد المعمول بها بجدول المزايا المعتمد.
    • في حال تجاوزت قيمة الخدمات الطبية الخاصة بالأسنان للحدود المُقرَّرة بجدول المزايا يتحمَّل المستفيد فرق التكلفة مباشرة أو مراجعة إدارة «سيسكو كير» لاعتماد الخدمات وتكلفتها.

تاسعًا: خدمات صرف النظارات:

بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير» يحقُّ للمستفيد من الخدمة الطبية طلب صرف مقابل (نظارة طبية) مرة واحدة فقط كل عامين وفقًا للاشتراطات الآتية:

  • الاشتراطات:
    • يشترط وجود توصية طبية بالحصول على نظارة طبية.
    • يتم استخراج أي نظارة طبية في الحدود المسموح بها، شاملًا (إطار و/ أو عدسات).
    • يشترط أن تكون المقاسات أكثر من (- + 1) أو أن المستفيد يُعاني من إستجماتزم.
  • الإجراءات:
    • لإتمام إجراءات الكشف الطبي للرؤية واختبار الرؤية بمعرفة أحد استشاريي الشبكة الطبية بشركة «سيسكو كير»، فإذا كان المستفيد:
      1. حاملًا لبطاقة عضوية الخدمة الطبية «للتوجيه المباشر» يتوجَّه المستفيد لأيٍّ من العيادات الخارجية أو المستشفيات المُدرجَة بشبكة «سيسكو كير» للرعاية الطبية بموجب «بطاقة عضوية سيسكو كير فقط».
      2. حاملًا لبطاقة عضوية الخدمة الطبية للتوجيه «غير المباشر» يلزم نموذج التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية بالشركة بالإضافة لبطاقة عضوية «سيسكو كير».
    • يتلقَّى المستفيد الخدمات الطبية كافة داخل العيادة، ويقوم بإجراءات الفحص الطبي للعين، وقياس مستوى النظر وتسجيلها من قِبَل الاستشاري المُختص على النماذج المخصصة لذلك والمُسلَّمة من قِبَل الشركة.
  • التكلفة:
    • يتم سداد قيمة النظارة الطبية في أيِّ مركز بصريات مناسب، على أن يتم تطبيق قواعد الاسترداد في الحدود المسموح بها، شاملًا (إطار و/ أو عدسات) على الفاتورة الضريبية المُستلَمة من قِبَل المستفيد بشرط الحصول  على موافقةٍ مُسبقة.

عاشرًا: إجراءات التعامل مع الحالات المزمنة:

في حالة معاناة أحد المستفيدين من مرضٍ -أو أكثر- من الأمراض المزمنة، والتي قد تمتد معه لفترات عمرية طويلة، وتحتاج للحصول على مجموعة محددة من الأدوية بصورةٍ مستمرة، يقوم برنامج «سيسكو كير» بتغطيتها فقط في حالة حدوثها بعد تعيين المستفيد وفقًا لجدول المزايا في حالة سماحية حدِّ التغطية الخاص بالحالات المزمنة.

في حالة عدم إفصاح المستفيد وثبوت إخفاءه لأيٍّ من الأمراض المزمنة قبل التعيين، يتم تطبيق الإجراءات القانونية كافة التي تحفظ حقَّ الشركة في عدم استمراره بالعمل، كما تسقط عضوية الموظف في الاستفادة من برنامج الرعاية الطبية.

  • طلب التسجيل كحالة مزمنة:
    • يقوم المستفيد برفع طلبٍ على نظام خدمات الموظفين موضحًا فيه ملخص لحالته الصحية وطلبه التسجيل للحالة/ الحالات المرضية لديه كحالاتٍ مزمنة.
  • الفحص الطبي:
    • يتوجَّه المستفيد لطبيب الرعاية الأولية أو لأيٍّ من الاستشاريين بالعيادات الخارجية أو المستشفيات المُدرجَة بشبكة «سيسكو كير» للرعاية الطبية بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير» فقط، وإذا كان المستفيد حاملًا لبطاقة عضوية الخدمة الطبية للتوجيه غير المباشر يلزم نموذجَ التحويل الصادر من طبيب الرعاية الأولية، بالإضافة لبطاقة العضوية.
    • إتمام الفحص الطبي الظاهري وإجراءات الكشف الطبي من قِبَل الاستشاري.
    • في حالة توصية الاستشاري بإجراء فحوصات إضافية، يتم تسجيلها على النماذج المُعدَّة لذلك، ويتم استكمال الإجراءات وفقًا للسياسة.
    • بعد إتمام مراجعة الفحوصات يقوم الطبيب المعالج بإعداد وتقديم تقريرٍ طبيٍّ للمستفيد يُفيد بوصف الحالة الصحية وحاجة المستفيد لتلقِّي أكثر من نوع من الأدوية بصورة مستمرة.
  • اعتماد الحالة المزمنة:
    • يتم عرض التقرير الطبي للاستشاري والفحوصات الطبية كافة المتعلقة بالحالة على طبيب الرعاية الأولية بالشركة للمراجعة والاعتماد.
    • يعتمد طبيب الرعاية الأولية صرف العلاج بصورة مستمرة للمستفيد لفترة محددة (شهري – ربع سنوي – نصف سنوي -سنوي) ويمكن إعادة الفحص بعد انتهاء الفترة المُقرَّرة لصرف العلاج وفقًا لحاجة المريض وطلب الطبيب المعالج واعتماد اللجنة الطبية.
  • صرف العلاج الدوري للحالة المزمنة:
    • يتم الصرف للسادة المستفيدين من خلال الصيدليات المُدرجَة بشبكة «سيسكو كير».
    • يتم الصرف بموجب روشتة علاجٍ مزمن تصدر من الإدارة الطبية بالشركة تُغطِّي فترة شهر.

أحد عشر: خدمات العلاج الطبيعي:

في حالة توصية الطبيب المعالج (فقط) سواء طبيب الرعاية الأولية أو أحد استشاريي «سيسكو كير» بشبكة الرعاية الطبية بضرورة خضوع المستفيد لجلسةٍ أو أكثر من جلسات العلاج الطبيعي كإجراءٍ طبيٍّ إلزاميٍّ ومُثْبَتٍ وموضَّحٍ على النماذج المُعدَّة لذلك، يتم اعتماد جلسات العلاج الطبيعي من قِبَل اللجنة الطبية وفقًا لجدول المزايا والإجراءات ذات الصلة وفقًا للاشتراطات والإجراءات التالية:

  • الاشتراطات:
    • ضرورة أن تكون التوصية من الطبيب المعالج وليس طبيب العلاج الطبيعي.
    • ضرورة اعتماد عدد الجلسات من طبيب الرعاية الأولية بالشركة وإدارة القطاع/الفرع.
    • الموافقة على عدد 6 جلسات كحدٍّ أقصى للموافقة الواحدة، تجدد بناء على توصية الطبيب.
  • الإجراءات:
    • يقوم طبيب الرعاية الأولية أو الاستشاري طبقًا لرؤيته الطبية ونتائج الفحوصات بتوجيه المستفيد للخضوع لعِدَّة جلسات للعلاج الطبيعي بأحد المراكز المتعاقد معها.
    • يتم عرض التقارير الطبية وخطاب التوجيه على طبيب الرعاية الأولية لاعتماد الجلسات.
    • فور اعتماد خطاب التوجيه، يتوجَّه الموظف بموجب الكارنيه مباشرة بعد استلام نموذج التوجيه المعتمد لأحد مراكز العلاج الطبيعي داخل الشبكة الطبية للخضوع للجلسات.
  • التكلفة:
    • تُطبَّق القواعد المعمول بها بجدول المزايا المعتمد.
    • في حال تجاوزت قيمة الفحوصات الطبية الحدود المُقرَّرة بجدول المزايا، يلزم الحصول على اعتماد اللجنة الطبية للتكلفة أو تحمُّل فرق التكلفة مباشرة من قِبَل المستفيد.

اثني عشر: إجراءات التعامل مع إصابات العمل:

  • الإخطار عن إصابة العمل:
    • في حال كون الإصابة بسيطة:
      1. يتم توجيه المستفيد لطبيب الرعاية الأولية لتقديم الإسعافات الأولية السريعة في مكان عمل المستفيد.
    • في حال كون الإصابة عميقة أو خطرة:
      1. يتوجَّه المستفيد لقسم الطوارئ لأقرب مستشفى بشبكة «سيسكو كير» أو أيِّ مستشفى آخرٍ داخل نطاق حدوث الإصابة في حالة كون الإصابة في منطقة غير مغطاة بالشبكة جغرافيًّا.
  • تقديم الدعم الطبي والجراحي:
    • بموجب بطاقة عضوية «سيسكو كير» فقط سواء (التحويل المباشر أم غير المباشر) يقوم المصاب المستفيد من الخدمة بإتمام جميع الفحوصات والتحاليل والأشعة التي يحتاج إليها في ضوء التوصية الطبية للحالة.
    • في حالة وجود توصيات طبية لإجراء جراحاتٍ عاجلة، يتم تطبيق الإجراءات ذات الصلة.

ثلاثة عشر: إجراءات اعتماد الإجازات المرضية:

  • القيام بعمل طلبات الإجازة:
    • يقوم الموظف بطلب إجازة مرضية من خلال نظام خدمات الموظفين.
    • يقوم الموظف بإرفاق تقريرٍ طبيٍّ موضَّح به نوع المرض ومدة الإجازة المقترحة، ويكون مُعتمَدًا من الطبيب المعالج (الختم والتوقيع).
  • المراجعة الطبية والاعتماد
    • تم عرض التقارير الطبية المُستلَمة كافة من الموظف على طبيب الرعاية الأولية بالشركة.
    • في حال موافقة طبيب الرعاية الأولية يتم اعتماد طلب الإجازة من اللجنة الطبية.
    • في حال الإجازات المعتمدة من التأمين الصحي، تُطبَّق القواعد والإجراءات القانونية.
  • تطبيق سياسة تنظيم الإجازات:
    • يتم اعتماد الجزء الخاص بالإجازات المرضية بسياسة تنظيم الإجازات على الأيام المعتمدة من قِبَل طبيب الرعاية الأولية بالشركة كإجازة مرضية للموظف وتُطبَّق القواعد القانونية.

يُستثنى من القواعد السابقة المرضى الذين يدخلون المستشفيات للحالات الحرجة -على سبيل المثال وليس الحصر: إجراء العمليات الجراحية، العناية المركزة... إلخ- مع مراعاة إبلاغ قطاع الثروات البشرية لمتابعة الحالة المرضية للموظف.

خاتمة

تم إعداد "دليل خدمات الموظفين" لتسهيل وتنظيم إجراءات حصول أفراد عائلتنا على الخدمات الطبية اللائقة ببـرنامج (سيسكو كير)، ويُعد هذا الدليل بمنزلة الإطار المنظِّم لضمان وصول الخدمات الطبية لمستحقيها من أفراد عائلة سيسكو ترانس.

ونأمل أن يظلَّ سيسكو كير درع أمان لصحة أفراد عائلة سيسكو ترانس.